By Siti Amini at 20.56 , have 0 komentar
Ads by google:
Ads by google:

ANALISA DATA
TGL/JAM
DATA FOKUS
PROBLEM
ETIOLOGI
28/4/13
17.00
DS:
P: Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi
Q: Rasa nyeri seperti tertusuk tusuk
R: nyeri pada mamae kanan
S  : Skala nyeri 7
T: nyeri akan bertambah jika untuk bergerak
DO:
· Pasien tampak meringis kesakitan
· Pasien terlihat berkeringat dingin
· Pada abdomen tampak luka operasi
DS:
· Pasien mengatakan tidurnya sering terganggu karena nyeri
DO:
·    Kantung mata pasien tampak menebal
·    Pasien tampak sering menguap




DS : -
DO:
·    terdapat luka post op pada mamae dextra
·    WBC 12,0


Nyeri akut










Gangguan pola tidur







Resiko tinggi infeksi


Insisi bedah










Gangguan rasa nyaman nyeri







Terbukanya pintu masuk mikroorganisme


Diagnosa Keperawatan:
1.      Nyeri akut b.d Insisi bedah
2.      Gangguan pola tidur b.d  gangguan rasa nyaman nyeri
3.      Resiko tinggi infeksi b.d Terbukanya pintu masuk mikroorganisme




RENCANA TINDAKAN

TGL/ Jam
DX
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Rasional
28/4/13
18.00


































28/4/13
18.05



















28/4/13

















I



































II




















III












Setelah dilakikan tindakn keperawatan tindakan 2x24 jam nyeri diharapkan dapat berkurang dan teratasi dengan kriteria:
·         Skala nyeri berkurang menjadi 0-2
·         Pasien terlihat rileks
·         Melaporkan Nyeri hilang / terkontrol
























setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam pola tidur pasien kembali normal
Kriteria hasil:
·       Pasien melaporkan terjadi perbaikan dalam pola tidurnya
·       Pasien mengungkapkan adanya peningkatan perasaan sejahtera dan segar










Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam tidak terjadi infeksi ditandai dengan:
·         Tidak terdapat(tanda tanda infeksi)bengkak,panas,kemerahan,fungtiolaesa
·         TTV:
o  Td : 120/70 mmHg
o  N: 80x/mnt
o  RR: 20x/mnt
o  T: 36,50 C

1.      Selidiki keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas (skala 0-10) dan faktor pemberat.

2.      Pantau viatl sign.









3.      Kaji insisi bedah, perhatikan edema,perubahan conter luka (pembetukan heatoma)atau inflamasi mengeringnya tepi luka.

4.      Berikan posisi yang nyaman untuk pasien





5.      Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri segera saat mulai.





6.      Berikan analgesic sesuai indikasi



1.      Tentukan kebiasaan tidur pasien biasanya dan perubahan yang terjadi pada tidur pasien

2.      Berikan tempat tidur yang nyaman

3.      Tingkatakan regimen kenyamanan waktu tidur masase,segelas susu hanagat pada waktu tidur.

4.      Instruksikan tindakan relaksasi.

5.      Kurangi kebisingan dan lampu
6.      Dorong posisi nyaman,

7.      Hindari mengganggu bila mungkin(mis membangunkan untuk obat atau terapi)


8.      Berikan sedatif hipnotif sedatif sesuaiindikasi

1.      Awasi tanda-tanda vital. Perhatikan demam, dan menggigil
2.      Lakukan pencucian tangan yang baik dan perawatan luka aseptic
3.      Lihat insisi dan balutan.catat karakteristik drainase luka/drain




4.      Pertahankan perawatan luka aseptic,pertahankan agar balutan  tetap kering.



5.      Berikan antibiotik sesuai indikasi
·         Nyeri insisi bermakna pada paska operasi awal, diperberat oleh pergerakan, dan juga batuk,

·         Respon autonemik meliputi perubahan pada tekanan darah ,nadi dan pernafasan yang berhubugan dengan keluhan penghilang nyeri . abnormalitas vital sign terus menerus memerlukan evaluasi lanjut.

·         Memberikan dukungan relaksasi, dan juga memfokuskan ulang perhatian, meningkatkan rasa control dan kemampuan koping.

·         Mengontrol atau mengurangi nyeri untuk meningkatkan istirahat dan meningkatkan kerjasama dengan cara terapeutik

·         Perdarahan pada jaringan, bengkak, inflamasi lokal atau terjadinya infeksi dapat menyebabkan timbulnya peningkatan nyeri pada luka
·          Pemberian analgetik dapat berguna untuk  membantu mengurangi nyeri pasien

·         mengkaji perlunyadan mengidentifikasi intervensi yang tepat
·         meningkatkan kenyamanan tidur pada pasien serta dukungan fisiologis
·         Meningkatakan efek relaksasi pada diri psien



·         Membantu menginduksi tidur

·         Memberikan situasi yang kondusif untuk tidur pasien
·         Membantu mengurangi nyeri
·         Tidur tanpa gangguan lebih menimbulkan rasa segar,dan pasien mungkin tidak mampu kembali tidur bila tebangun
·         membantu pasien tidur atau istirahat

·         Dugaan adanya infeksi

·         Menurunkan resiko penyebaran bakteri

·         Memberikan deteksi dini akan terjadinya proses infeksi dan pengawasan penyembuhan.

·         Kultur pewarnaan gram dan juga sensitivitas bakteri berguna untuk mengidentifikasi organisme penyebab dan pilihan terapi
·         Membantu menurunkan jumlah organisme yang telah ada pada infeksi sebelumnya



IMPLEMENTASI

Tgl/jam
dx
implementasi
respon
ttd
28/14/13
19.00

19.30


20.30

21.00


21.30

22.10

23.00

23.00

23.30

23.55

29/4/13
01.30
04.00





06.00

07.00

08.30

09.00



10.30

11.30

12.00


13.30

15.00

17.00

18.00





20.00

21.00



21.30
22.00

22.30

23.00


00.00
I


II


II


III

II

I

I

III

II

II

II

I,III





I

II

III

I

II

I

III

I,III


I

II

III

I,II







menyelidiki keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas

memantau viatl sign.


Menentukan kebiasaan tidur pasien biasanya dan perubahan yang terjadi pada tidur pasien

Mengawasi tanda-tanda vital.Perhatikan demam,menggigil

Tingkatakan regimen kenyamanan waktu tidur masase,segelas susu hangat pada waktu tidur.
Memberikan posisi senyaman mungkin untuk pasien
Memberikan ketorolac

Memberikan Cefotaxim

Memberikan tempat tidur yang nyaman

Menganjurkan pasien untuk istirahat

Tidak mengganggu pasien istirahat

Mengkaji ttv





Memberikan posisi senyaman mungkin untuk pasien
Mengwasi tanda-tanda vital.Perhatikan demam,menggigil

Mencucian  tangan yang baik dan perawatan luka aseptic
Memberikan injeksi ketorolac

Memberikan injeksi cefotaxim

Menganjurkan pasien untuk melaporkan nyeri segera saat mulai.

Mempertahankan balutan kering.

Mengkaji TTV


Memberikan posisi yang nyaman
untuk pasien
Menentukan kebiasaan tidur biasanya dan perubahan yang terjadi

Mempertahankan perawatan luka aseptic,pertahankan balutan kering.
Mengkaji TTV





Memberikan tempat tidur yang nyaman

Meningkatakan regimen kenyamanan waktu tidur masase,segelas susu hangat pada waktu tidur.
Instruksikan tindakan relaksasi.

Mengurangi kebisingan dan lampu

Mendorong posisi nyaman,

Menganjurkan pasien untuk istirahat


Menghindari mengganggu




CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl/jam
DX
EVALUASI
TTD
29/4/13
19.00















































30/4/13
19.00





I






















II












III












I






















II











III
S:
P: Pasien mengatakan masih nyeri pada luka operasi
Q: Rasa nyeri seperti tertusuk tusuk
R: nyeri pada mamae kanan
S  : Skala nyeri 6
T: nyeri akan bertambah jika untuk bergerak
O:
Wajah pasien meringis menahan nyeri
TTV:
td:140/90 mmHg
N :88x/mnt
RR :22/ mnt
T: 37,00 C
A:
Masalah nyeri belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi:
1.      Selidiki keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas (skala 0-10) dan faktor pemberat.
2.      Pantau vital sign.
3.      Berikan posisi yang nyaman untuk pasien
4.      Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri segera saat mulai.
5.      Berikan analgesic sesuai indikasi


S:
Pasien mengatakan masih sering terbangun di malam hari
O:
·         Pasien masih terlihat mengantuk
·         Kantung mata pasien terlihat menebal
A:
Masalah gangguan pola tidur belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1.      Tentukan kebiasaan tidur pasien biasanya dan perubahan yang terjadi pada tidur pasien
2.         Berikan tempat tidur yang nyaman
3.         Instruksikan tindakan relaksasi.

S:
ps mengatakan pada luka terasa nyeri
O:
·         Terdapat luka post op pada mamaedextra
·          WBC : 12,0
A:
Masalah resti infeksi belum teratasi
P:
Lanjutkan  intervensi
          1.          Awasi tanda-tanda vital.Perhatikan demam,menggigil
          2.          Lakukan pencucian tangan yang baik dan perawatan luka aseptic
          3.          Pertahankan perawatan luka aseptic,pertahankan balutan kering.
          4.          Berikan antibiotik sesuai indikasi
S:
P: Pasien mengatakan masih nyeri pada luka operasi
Q: Rasa nyeri seperti tertusuk tusuk
R: nyeri pada mamae kanan
S  : Skala nyeri 4
T: nyeri akan bertambah jika untuk bergerak
O:
Wajah pasien meringis menahan nyeri
TTV:
td:130/80 mmHg
N :88x/mnt
RR :22/ mnt
T: 37,00 C
A:
Masalah nyeri  teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi:
1.      Selidiki keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas (skala 0-10) dan faktor pemberat.
2.      Pantau vital sign.
3.      Berikan posisi yang nyaman untuk pasien
4.      Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri segera saat mulai.
5.      Berikan analgesic sesuai indikasi

S:
Pasien mengatakan sudah bisa tidur di malam hari
O:
·         Pasien masih terlihat mengantuk
·         Kantung mata pasien terlihat menebal
A:
Masalah gangguan pola tidur teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
1.      Tentukan kebiasaan tidur pasien biasanya dan perubahan yang terjadi pada pasien
2.      Berikan tempat tidur yang nyaman
3.      Instruksikan tindakan relaksasi.

S:
ps mengatakan pada luka terasa nyeri
O:
·         Terdapat luka post op pada mamaedextra
·          WBC : 11,0
A:
Masalah resti infeksi teratasi sebagian
P:
Lanjutkan  intervensi
       1.            Awasi tanda-tanda vital.Perhatikan demam,menggigil
          2.          Lakukan pencucian tangan yang baik dan perawatan luka aseptic
          3.          Pertahankan perawatan luka aseptic,pertahankan balutan kering.
          4.          Berikan antibiotik sesuai indikasi






EVALUASI
Tgl/jam
DX
EVALUASI
TTD
30/4/13
I























II












III








S:
P: Pasien mengatakan masih nyeri pada luka operasi
Q: Rasa nyeri seperti tertusuk tusuk
R: nyeri pada mamae kanan
S  : Skala nyeri 4
T: nyeri akan bertambah jika untuk bergerak
O:
Wajah pasien meringis menahan nyeri
TTV:
td:130/80 mmHg
N :88x/mnt
RR :22/ mnt
T: 37,00 C
A:
Masalah nyeri  teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi:
6.      Selidiki keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas (skala 0-10) dan faktor pemberat.
7.      Pantau vital sign.
8.      Berikan posisi yang nyaman untuk pasien
9.      Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri segera saat mulai.
10.  Berikan analgesic sesuai indikasi




S:
Pasien mengatakan sudah bisa tidur di malam hari
O:
·         Pasien masih terlihat mengantuk
·         Kantung mata pasien terlihat menebal
A:
Masalah gangguan pola tidur teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
1.      Tentukan kebiasaan tidur Tentukan kebiasaan tidur pasien biasanya dan perubahan yang terjadi pada tidur pasien
2.      Berikan tempat tidur yang nyaman
3.      Instruksikan tindakan relaksasi.

S:
ps mengatakan pada luka terasa nyeri
O:
·         Terdapat luka post op pada mamaedextra
·          WBC : 11,0
A:
Masalah resti infeksi teratasi sebagian
P:
Lanjutkan  intervensi
         1.            Awasi tanda-tanda vital.Perhatikan demam,menggigil
          2.          Lakukan pencucian tangan yang baik dan perawatan luka aseptic
          3.          Pertahankan perawatan luka aseptic,pertahankan balutan kering.
          4.          Berikan antibiotik sesuai indikasi



Bagaimana proses pengkajiannya, baca di  Asuhan Keperawatan Post Operasi Tumor Mamae Dextra (TMD)

Selamat belajar.
Ikan Oleh Google :
Bermanfaat kan? Yuk Share ke :
Facebook Tweet

0 komentar:

Poskan Komentar